Siófoki konferenciára jelentkezés

Név (kötelező)

Pecsétszám (kötelező)

Email cím

Telefonszám (kötelező, csak számok és gondolatjel):

Levelezési cím:

Az április 12-i, gyermekgyógyászati programon részt kívánok venni: Igen

Szállás

Elfogyott! Az esetleges lemondásokkal felszabaduló helyekről érdeklődjön Fekete Ilonánál.

Étkezés
Április 11. csütörtök
Ebéd Igen
Vacsora Igen

Április 12. péntek
Ebéd Igen
Vacsora Igen

Április 13. szombat
Ebéd Igen
Gálavacsora Igen

Április 14. vasárnap
Ebéd Igen

A továbbképzés költségeiről a számlát az alábbiak szerint kérem kiállítani:
Számlázási név:
Számlázási cím:
Adószám:           

Megjegyzés

Kérem igazolja, hogy ember. Válassza ki a autót!